Qu'est-ce que c'est ?
L'articulation la plus instable du corps
L'épaule est l'articulation la plus mobile du corps humain. Cette mobilité est précieuse : c'est elle qui permet de placer la main presque partout dans l'espace. Sa contrepartie, c'est l'instabilité : l'épaule est l'articulation qui se luxe le plus souvent.
La tête de l'humérus, l'os du bras, est ronde ; elle repose sur la glène, la surface articulaire de l'omoplate, qui est presque plate. C'est un peu comme un œuf posé sur une assiette : par nature, ce n'est pas stable. Le labrum (ou bourrelet), un anneau de tissu proche des ménisques du genou, borde la glène et la creuse. Avec la capsule, les ligaments et les muscles de l'épaule, il maintient la tête en place.
La luxation
On parle de luxation quand la tête de l'humérus sort complètement de la glène. Dans la très grande majorité des cas, elle sort vers l'avant et vers le bas : c'est la luxation antérieure. Elle survient typiquement le bras « armé », écarté du corps et tourné vers l'arrière, comme pour lancer un ballon ou faire un smash : lors d'une chute, d'un plaquage, d'un contre au handball ou au volley.
Une subluxation est une sortie partielle : la tête glisse sur le rebord de la glène puis revient seule en place.
Les lésions laissées par la luxation
En sortant, la tête de l'humérus abîme les structures qui la retenaient. Ces lésions persistent une fois l'épaule remise en place, et elles expliquent pourquoi elle se luxe ensuite plus facilement :
- la lésion de Bankart : la partie avant et basse du labrum est arrachée de la glène. C'est la lésion la plus fréquente, dès la première luxation. Décollé, le labrum ne fait plus barrage ;
- la perte osseuse de la glène : le rebord avant de la glène peut se fracturer, ou simplement s'émousser au fil des luxations. La glène rétrécit, et la tête a un chemin de plus en plus court à parcourir pour sortir ;
- l'encoche de Hill-Sachs (ou encoche de Malgaigne) : un enfoncement à l'arrière de la tête de l'humérus, creusé quand elle s'écrase contre le rebord de la glène. Elle peut s'agrandir avec le temps et s'accrocher sur ce rebord.
Malheureusement, plus l'épaule se luxe, plus elle devient instable : chaque luxation peut aggraver ces lésions, en particulier la perte osseuse. Après 40 ans, une luxation peut aussi rompre les tendons de la coiffe des rotateurs.
Un risque de récidive élevé chez les jeunes
Après une première luxation, le risque de récidive dépend surtout de l'âge et des activités. Avant 20 ans, il peut atteindre 80 %. Dans une grande étude portant sur des patients de 15 à 35 ans, l'épaule était redevenue instable chez 56 % d'entre eux dans les deux ans, et chez 67 % dans les cinq ans1. Les jeunes sportifs sont les plus exposés.
Certaines personnes ont aussi des articulations naturellement très souples : on parle d'hyperlaxité. Elle n'est pas une maladie, mais elle augmente le risque d'instabilité.
Symptômes
Au moment de la luxation
La luxation provoque une douleur intense, une déformation visible de l'épaule et un bras bloqué, qu'on ne peut plus bouger. L'épaule doit être remise en place (on parle de réduction) par un médecin, le plus souvent aux urgences, après une radiographie qui vérifie l'absence de fracture.
Après une luxation, signalez au médecin un engourdissement ou une faiblesse du bras, en particulier sur le moignon de l'épaule : un nerf peut avoir été étiré. Après 40 ans, une faiblesse qui persiste pour lever le bras doit faire rechercher une rupture de la coiffe des rotateurs.
L'épaule instable
Ensuite, l'instabilité peut se manifester par :
- de nouvelles luxations, parfois pour des gestes de plus en plus banals ;
- des subluxations : la sensation que l'épaule « se déboîte » et revient aussitôt ;
- une appréhension : la peur de placer le bras dans la position où il se luxe, qui conduit à éviter certains gestes ;
- des douleurs et une perte de confiance dans son épaule, au sport comme au quotidien.
L'appréhension varie beaucoup d'une personne à l'autre : certaines n'en ressentent aucune, d'autres se sentent angoissées rien qu'en pensant à lever le bras.
Les examens
- L'examen clinique recherche l'appréhension et une éventuelle hyperlaxité.
- Les radiographies peuvent déjà montrer une encoche de Hill-Sachs ou une atteinte du rebord de la glène.
- Le scanner est l'examen clé. Le Dr Chelli recommande en première intention un scanner simple, sans injection, reconstruit en trois dimensions. On peut alors faire tourner l'épaule à l'écran, voir l'encoche sur la tête de l'humérus, puis retirer l'humérus de l'image pour regarder la glène de face.
- D'autres examens, comme l'arthroscanner ou l'IRM, peuvent compléter le bilan selon les cas, notamment pour les tendons de la coiffe.
Mesurer la perte osseuse
Avant toute chirurgie, on mesure le pourcentage de perte osseuse de la glène. Sa partie basse a la forme d'un cercle : on trace ce cercle en s'appuyant sur ses bords bas et arrière. Normalement, le bord avant suit le même cercle. Tout ce qui manque à l'avant est de l'os perdu, érodé au fil des luxations.
Évaluer le risque de récidive
Pour choisir le traitement, le chirurgien évalue le risque de récidive après une simple réparation du labrum. Le score ISIS, décrit par le Pr Boileau2, additionne plusieurs facteurs de risque :
- un âge inférieur à 20 ans ;
- la pratique d'un sport en compétition ;
- un sport de contact ou qui sollicite le bras armé (rugby, judo, handball, volley, tennis…) ;
- une hyperlaxité de l'épaule ;
- une encoche de Hill-Sachs ou une perte osseuse de la glène visibles sur les radiographies.
La décision repose ainsi sur un profil de risque propre à chaque patient, et non sur une habitude : plus ces facteurs s'accumulent, plus une réparation du seul labrum risque d'échouer, et plus la butée de Latarjet devient la solution de choix.
Traitements sans chirurgie
Après une première luxation, l'épaule est d'abord immobilisée dans une écharpe pendant trois semaines. La rééducation prend ensuite le relais : récupérer la mobilité, puis renforcer les muscles qui stabilisent l'épaule et l'omoplate, et réapprendre les bons réflexes de position.
La rééducation suffit à de nombreuses personnes, en particulier lorsque le risque de récidive est faible : peu ou pas de sport à risque, absence de lésion osseuse. Elle est aussi le traitement principal des instabilités liées à une hyperlaxité, sans luxation franche.
Dans la plupart des cas, une chirurgie de stabilisation ne se discute qu'après deux ou trois luxations, lorsque l'instabilité commence à peser sur la vie quotidienne ou le sport.
La chirurgie
Quand opérer ?
Une stabilisation chirurgicale s'envisage le plus souvent après plusieurs luxations, ou en cas de subluxations et d'appréhension qui gênent la vie quotidienne ou le sport. Elle peut se discuter dès la première luxation chez certains sportifs de compétition très exposés, mais cette attitude ne fait pas consensus.
La vraie question n'est pas de savoir si une intervention est bonne en général, mais si elle est indiquée pour vous. Le choix dépend de l'âge, du sport et du niveau de pratique, d'une éventuelle hyperlaxité, et des lésions vues au scanner. Trois interventions existent, qui peuvent se combiner.
La réparation du labrum
La réparation de Bankart consiste à recoudre le labrum sur le rebord de la glène, sous arthroscopie, par deux ou trois petites incisions. De petites ancres sont fixées dans l'os ; leurs fils encerclent le labrum et le plaquent contre la glène, en retendant légèrement l'articulation. Elle convient lorsque l'os de la glène est bien conservé et qu'il n'y a pas d'hyperlaxité.
Le remplissage de l'encoche
Lorsque l'encoche de Hill-Sachs est importante, on peut la combler : c'est le remplissage. Le tendon de l'infra-épineux, qui passe juste derrière la tête de l'humérus, est fixé au fond de l'encoche par une ancre. Il la remplit, et elle ne peut plus s'accrocher sur le rebord de la glène quand le bras tourne vers l'extérieur.
Quand l'os de la glène manque ou que le risque de récidive est élevé, ces deux interventions ne suffisent plus : c'est l'indication de la butée de Latarjet.
La butée de Latarjet
Décrite en 1954 par le chirurgien lyonnais Michel Latarjet, la butée est l'intervention la plus pratiquée en France pour les épaules qui se luxent à répétition. Elle consiste à prélever l'extrémité de la coracoïde, une petite pointe osseuse de l'omoplate, et à la fixer sur le rebord avant de la glène.
Le mot « butée » est un peu trompeur : il ne s'agit pas d'un blocage, comme une butée de porte. L'intervention stabilise l'épaule par un double effet :
- un effet osseux, statique : le greffon prolonge le rebord de la glène, comme un mur que l'on allonge. La tête a plus de chemin à parcourir pour sortir ;
- un effet tendineux, dynamique : la coracoïde est transférée avec le tendon conjoint, qui y reste attaché. Placé désormais à l'avant de l'épaule, il agit comme une ceinture de sécurité : quand le bras est armé, il se tend et repousse la tête vers l'arrière. C'est l'effet sangle.
Le Dr Chelli réalise la butée sous arthroscopie, avec une fixation par EndoButton, selon la technique décrite par le Pr Boileau. L'intervention se fait le plus souvent en ambulatoire, à la Clinique Kantys Centre, à Nice. La réinsertion du labrum est en général faite dans le même temps, et si besoin un remplissage de l'encoche.
Page dédiéeButée de Latarjet sous arthroscopie : déroulement, suites, retour au sport et résultatsLa récupération
Après une stabilisation, le bras est maintenu dans une attelle en rotation neutre pendant 15 jours. Viennent ensuite l'auto-rééducation par mouvements pendulaires, puis vers six semaines la kinésithérapie : d'abord la mobilité, puis le renforcement, essentiel à la stabilité de l'épaule.
Après une butée de Latarjet, les sports sans contact reprennent vers 3 à 4 mois, les sports de contact vers 4 à 6 mois et la compétition vers 6 mois. Dans la plupart des études, moins de 5 % des patients se luxent à nouveau l'épaule. Le calendrier détaillé, le suivi, les résultats et les risques sont présentés sur la page consacrée à l'intervention.
Page dédiéeButée de Latarjet : suites, calendrier du retour au sport, résultats et risquesQuestions fréquentes
Faut-il opérer après une première luxation ?
Pas systématiquement. La rééducation est le premier traitement, et la chirurgie se discute le plus souvent après deux ou trois luxations. Elle peut s'envisager dès la première chez certains sportifs de compétition très exposés, mais cette attitude ne fait pas consensus.
Que faire si mon épaule se luxe ?
Ne forcez pas et gardez le bras immobile, contre le corps. Rendez-vous aux urgences : une radiographie vérifie l'absence de fracture avant que l'épaule soit remise en place.
Réparation du labrum ou butée de Latarjet : laquelle choisir ?
Tout dépend du profil de risque : âge, sport et niveau de pratique, hyperlaxité, et surtout lésions osseuses mesurées au scanner. Quand l'os est bien conservé, sans hyperlaxité, la réparation du labrum peut suffire. Quand l'os manque ou que le risque est élevé, la butée de Latarjet est plus fiable.
Quand pourrai-je reprendre le sport ?
Vers 3 à 4 mois pour les sports sans contact, 4 à 6 mois pour les sports de contact, et environ 6 mois pour les matchs de compétition, selon la consolidation de la butée.
L'épaule pourra-t-elle encore se luxer après l'opération ?
C'est possible mais rare : moins de 5 % des cas après une butée, le plus souvent lors d'un nouveau traumatisme important. L'épilepsie et le tabac augmentent ce risque.
Est-ce que je retrouverai toute ma mobilité ?
La mobilité revient le plus souvent presque complètement. Une légère perte de rotation du bras vers l'extérieur peut persister, généralement peu gênante.