Butée de Latarjet sous arthroscopie

Le principe

Décrite en 1954 par le chirurgien lyonnais Michel Latarjet, la butée est l'intervention la plus pratiquée en France pour stabiliser une épaule qui se luxe à répétition. Elle consiste à prélever un petit morceau d'os de l'omoplate, la coracoïde, et à le fixer sur le rebord avant de la glène, la surface articulaire de l'omoplate.

Le mot « butée » est un peu trompeur : il ne s'agit pas d'un blocage, comme une butée de porte. L'intervention agit par un double effet :

• un effet osseux, statique : le greffon prolonge le rebord de la glène, comme un mur que l'on allonge. La tête de l'humérus a plus de chemin à parcourir pour sortir ;
• un effet tendineux, dynamique : la coracoïde est transférée avec le tendon conjoint, qui y reste attaché. Placé désormais à l'avant de l'épaule, il agit comme une ceinture de sécurité : quand le bras est en position armée, celle où l'épaule se luxe, il se tend et repousse la tête vers l'arrière. C'est l'effet sangle.

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Pour comprendre les lésions laissées par les luxations (labrum décollé, perte osseuse de la glène, encoche de Hill-Sachs), voir la fiche instabilité et luxations de l'épaule.

Pour qui ?

La vraie question n'est pas de savoir si la butée est une bonne opération, mais si elle est indiquée pour vous. Elle est proposée lorsque l'épaule se luxe à répétition et que le risque de nouvelle luxation devient trop important, en particulier :

• quand l'os de la glène manque, érodé ou fracturé par les luxations ;
• quand l'épaule est hyperlaxe ;
• chez les jeunes sportifs, surtout en compétition et dans les sports de contact ou qui sollicitent le bras armé.

La décision s'appuie sur un profil de risque propre à chaque patient : âge, sport et niveau de pratique, laxité, et lésions mesurées au scanner. Le score ISIS, décrit par le Pr Boileau¹, aide à choisir entre une simple réparation du labrum et une butée. Dans la plupart des cas, une chirurgie ne se discute qu'après deux ou trois luxations.

Pourquoi sous arthroscopie ?

La butée se fait traditionnellement par une petite incision à l'avant de l'épaule. Elle peut aussi se faire sous arthroscopie, avec une caméra et des instruments introduits par de petites incisions. Les résultats des deux techniques sont proches : ce n'est pas une bataille entre les deux, et la meilleure est souvent celle que le chirurgien maîtrise le mieux.

Le Dr Chelli a été formé à la butée sous arthroscopie dès son internat, par le Pr Boileau. Il la privilégie pour plusieurs raisons :

• la vision : la caméra montre l'articulation sous presque tous les angles, ce qui permet de voir précisément les lésions et de placer précisément le greffon. Des guides orientent les tunnels percés dans l'os ;
• les gestes associés : la réinsertion du labrum se fait en général en même temps que la butée, et si besoin le remplissage de l'encoche de Hill-Sachs, difficile à associer à une chirurgie ouverte. C'est une chirurgie « à la carte », adaptée à vos lésions ;
• le matériel : le greffon est fixé par deux petits boutons métalliques, grands comme des boutons de chemise, reliés par des fils tressés très résistants. Il n'y a pas de vis, et ces boutons n'ont généralement pas besoin d'être retirés.

Une étude menée par l'équipe du Pr Boileau, à laquelle a participé le Dr Chelli, a montré que deux boutons suffisent à fixer solidement le greffon : la butée avait consolidé chez plus de 90 % des patients, sans avantage à en mettre quatre².

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Le déroulement

Avant l'intervention

Le bilan repose sur un scanner simple, sans injection, reconstruit en trois dimensions, qui mesure la perte osseuse de la glène et l'encoche de Hill-Sachs. La date de l'intervention se choisit avec vous : en dehors des périodes d'examens pour les lycéens et les étudiants, puisque l'écriture prolongée reste difficile pendant environ trois mois, et en dehors de la saison pour les sportifs de compétition, sauf si l'épaule est trop instable pour jouer.

Le jour de l'intervention

L'intervention se fait le plus souvent en ambulatoire : vous entrez le matin et rentrez chez vous le soir. Elle a lieu à la Clinique Kantys Centre, à Nice, sous anesthésie générale associée à une anesthésie du bras, qui évite la douleur au réveil.

1 min 05Vidéo courteAnesthésie du bras pour une opération de l'épauleYouTube · Docteur Chelli - Chirurgie Épaule. La vidéo ne se charge que si vous la lancez.

Les étapes

1. L'exploration : la caméra, introduite à l'arrière de l'épaule, permet d'inspecter toute l'articulation.
2. La préparation de la coracoïde : les tissus qui l'entourent sont retirés, en préservant soigneusement le tendon conjoint. Sa face inférieure est avivée pour qu'elle se soude à la glène. Un petit tunnel est percé dans l'os pour y passer quatre fils tressés, qui portent le premier bouton. La coracoïde est ensuite coupée à sa base.
3. La préparation de la glène : le labrum abîmé est ouvert et le rebord avant de la glène est râpé, pour offrir au greffon une surface fraîche où consolider. Deux ancres sont posées, qui serviront à réinsérer le labrum.
4. Le transfert : le muscle subscapulaire, à l'avant de l'épaule, est ouvert avec des écarteurs spécifiques, et la coracoïde est passée à travers lui jusqu'à la glène.
5. La fixation : un second bouton est placé à l'arrière de l'épaule. Un instrument, le tenseur, tend les fils avec une force contrôlée pour plaquer le greffon contre la glène.
6. La réinsertion du labrum termine l'intervention. Si un remplissage de l'encoche est nécessaire, il est réalisé au début.

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19 minVidéoLa butée de Latarjet sous arthroscopie : indications, déroulement, retour au sportYouTube · Docteur Chelli - Chirurgie Épaule. La vidéo ne se charge que si vous la lancez.

54 sVidéo courteUne des plus belles interventions en chirurgie de l'épauleYouTube · Docteur Chelli - Chirurgie Épaule. La vidéo ne se charge que si vous la lancez.

Les suites

1. Jours 1 à 15Attelle en rotation neutre, la main devant le ventre. Seuls de petits mouvements du coude, du poignet et des doigts sont autorisés.
2. À partir de 15 joursL'attelle est retirée par moments pour des mouvements pendulaires, le bras pendant vers le bas : c'est l'auto-rééducation.
3. Vers 6 semainesL'attelle est abandonnée et la kinésithérapie commence : d'abord la mobilité, puis progressivement la force.

Le renforcement musculaire est essentiel à la stabilité de l'épaule. Le travail de proprioception avec le kinésithérapeute aide aussi à retrouver confiance dans son épaule et à faire disparaître l'appréhension.

3 min 09VidéoAuto-rééducation de l'épaule : le pendulaireYouTube · ICR Nice. La vidéo ne se charge que si vous la lancez.

Au quotidien

Téléphone, ordinateur et tablette s'utilisent dès les premiers jours. L'écriture prolongée fatigue vite : il faut en général au moins trois mois pour écrire longtemps de façon satisfaisante. Des aménagements d'examens sont parfois possibles, mais ils se demandent à l'avance à l'établissement et ne sont pas toujours accordés.

Le suivi

Le Dr Chelli revoit ses patients 15 jours, 45 jours, 3 mois et 6 mois après l'opération, parfois à 1 an. Des radiographies, voire un scanner, vérifient que la butée consolide bien ; la rééducation et la reprise du sport sont adaptées à cette consolidation.

Le retour au sport

1. Quelques joursCardio possible si la douleur est contrôlée : vélo d'appartement ou tapis, en gardant l'attelle. Aucune prise de risque : une chute dans les premiers jours peut compromettre l'opération.
2. Quelques semainesRetour à la salle pour travailler les jambes, voire le bras opposé, même avec l'attelle.
3. 3 moisRenforcement du bras opéré, très progressif, par séries courtes. Reprise de l'entraînement pour les sportifs de compétition.
4. 3 à 4 moisSports sans contact : natation, vélo en extérieur, tennis en évitant les services.
5. 4 à 6 moisSports de contact ou de collision : rugby, basket, football intense.
6. 6 moisMatchs de compétition.

Dans une étude portant sur 136 sportifs de contact ou de collision opérés d'une butée sous arthroscopie fixée par boutons, 98 % avaient une épaule stable après cinq ans en moyenne, et 82 % avaient repris leur sport de contact, en moyenne un peu plus de cinq mois après l'opération³.

Résultats et risques

Les résultats

La butée de Latarjet est une chirurgie robuste, éprouvée depuis plus de 70 ans. Dans la plupart des études, moins de 5 % des patients se luxent à nouveau l'épaule après l'intervention.

Le recul de la technique sous arthroscopie fixée par boutons dépasse aujourd'hui dix ans. Dans une série de 65 patients revus 10 à 13 ans après l'opération⁴ :

• 94 % des épaules ne s'étaient plus luxées ;
• 94 % des patients pratiquaient toujours un sport, dont 68 % au même niveau ou plus haut ;
• la rotation du bras vers l'extérieur n'était réduite que de quelques degrés par rapport à l'autre côté ;
• aucune rupture du matériel ni complication nerveuse n'a été observée ;
• 77 % des épaules ne présentaient aucune arthrose, ni apparue ni aggravée.

Le risque de nouvelle luxation est plus élevé en cas d'épilepsie, de tabagisme, qui gêne la consolidation de la butée, ou de nouvel accident grave. Environ huit patients sur dix ne gardent aucune appréhension : ils reprennent toutes leurs activités, tractions comprises.

Les risques

• risques communs à toute chirurgie, rares : liés à l'anesthésie, infection, hématome, douleur ou raideur ;
• nouvelle luxation, dans moins de 5 % des cas ;
• mauvaise position ou consolidation incomplète de la butée ;
• appréhension persistante lors de certains gestes, sans luxation ;
• à long terme, apparition d'une arthrose, plus fréquente lorsqu'une première chirurgie du labrum avait échoué⁴.

Ces risques sont bien connus, et tout est mis en œuvre pour les éviter. Le but n'est pas d'inquiéter, mais que vous sachiez exactement à quoi vous attendre.

Questions fréquentes