Qu'est-ce que c'est ?
La coiffe des rotateurs
La coiffe des rotateurs est un ensemble de quatre muscles et de leurs tendons, situés autour de l'épaule. Ces tendons partent de l'omoplate et viennent s'attacher sur la tête de l'humérus, l'os du bras. On parle de « coiffe » parce qu'ils forment une sorte de manchon qui enveloppe l'articulation.
L'épaule est l'articulation la plus mobile du corps humain. Cette grande mobilité a un prix : sur le plan osseux, elle est naturellement peu stable. La coiffe des rotateurs joue donc un rôle essentiel : elle maintient la tête de l'humérus bien centrée dans l'articulation, permet des mouvements précis et contrôlés, et protège l'articulation pendant les efforts.
Chacun des quatre muscles a un rôle précis, et ils travaillent ensemble de manière coordonnée :
- le supra-épineux, au-dessus de l'épaule, lance l'élévation du bras sur le côté. C'est le tendon qui se rompt le plus souvent ;
- l'infra-épineux, à l'arrière, fait tourner le bras vers l'extérieur ;
- le petit rond, juste en dessous, participe aussi à cette rotation externe et à la stabilité ;
- le subscapulaire (ou sous-scapulaire), à l'avant, fait tourner le bras vers l'intérieur et stabilise l'épaule par l'avant.
Le tendon du long biceps ne fait pas partie de la coiffe, mais il passe juste devant elle. Il est souvent en cause dans les douleurs qui accompagnent les lésions de la coiffe.
Qu'est-ce qu'une rupture de la coiffe ?
On parle de rupture quand un tendon de la coiffe se détache, en partie ou en totalité, de l'os sur lequel il s'attache. Le plus souvent, c'est le tendon du supra-épineux qui se détache du sommet de l'humérus. Une rupture partielle n'atteint qu'une partie de l'épaisseur du tendon ; une rupture transfixiante le traverse de part en part.
On distingue deux grands types de rupture :
- la rupture dégénérative, de loin la plus fréquente : le tendon s'use progressivement avec l'âge ou des gestes répétés, jusqu'à se rompre, parfois sur un effort banal, parfois sans effort particulier ;
- la rupture traumatique, qui survient plutôt chez une personne plus jeune ou active, après une chute, un mouvement violent ou une traction brutale sur le bras. Elle est souvent plus douloureuse et plus handicapante.
Une lésion très fréquente, souvent silencieuse
Les ruptures de la coiffe sont extrêmement fréquentes : des études par échographie, menées chez des personnes sans aucune douleur d'épaule, ont montré qu'environ un quart des plus de 60 ans ont une rupture partielle ou complète, sans le savoir1. Une rupture n'est donc pas forcément douloureuse.
Plusieurs raisons expliquent la fragilité de ces tendons :
- ils travaillent en permanence, à chaque mouvement du bras ;
- certaines de leurs zones sont peu irriguées par le sang ;
- ils s'usent progressivement avec l'âge ;
- certains gestes répétés ou efforts excessifs augmentent les contraintes.
Une lésion qui peut évoluer
Une rupture peut s'agrandir avec le temps. Le tendon détaché peut aussi se rétracter : tiré par son muscle, il glisse vers l'intérieur, loin de son point d'attache.
Quand un tendon ne travaille plus, son muscle s'abîme peu à peu et se charge de graisse : c'est l'infiltration graisseuse. Plus elle est avancée, moins le muscle peut fonctionner, même si le tendon est réparé. C'est pourquoi une rupture doit être suivie dans le temps.
La bourse et l'acromion
Entre l'acromion et le tendon du supra-épineux se trouve une petite poche de glissement, la bourse sous-acromiale. Elle permet au tendon de coulisser sous l'os à chaque mouvement du bras. Lorsqu'elle s'enflamme, elle gonfle et devient douloureuse : c'est la bursite, fréquente au cours des lésions de la coiffe.
La forme de l'acromion compte aussi. Chez certaines personnes, il se recourbe vers le bas, en crochet, ou déborde davantage au-dessus de l'humérus. L'espace où passe le tendon est alors plus étroit : le tendon frotte contre l'os quand le bras se lève, c'est le conflit sous-acromial, qui favorise son usure.
Symptômes
Une rupture de la coiffe peut se manifester par :
- une douleur de l'épaule, surtout la nuit ou lors de certains gestes ;
- une faiblesse pour lever le bras ou le faire tourner ;
- une gêne au quotidien : difficulté à se coiffer, à s'habiller, à porter un objet.
Elle peut aussi ne donner aucun symptôme : on parle alors de rupture asymptomatique. Certaines lésions restent longtemps peu ou pas douloureuses, surtout au début. La douleur apparaît souvent lors de certains mouvements, la nuit, en cas d'inflammation associée, ou lorsque l'équilibre de l'épaule est perturbé.
Les lésions de la coiffe s'accompagnent parfois d'une rupture spontanée du tendon du long biceps : le muscle glisse vers le bas et forme une boule au milieu du bras, le « signe de Popeye ».
Après une chute ou un traumatisme, une épaule devenue douloureuse et faible, avec une difficulté à lever le bras, doit faire consulter rapidement : une rupture traumatique récente se répare mieux lorsqu'elle est prise en charge tôt.
Les examens
Le diagnostic repose sur un faisceau d'indices :
- l'examen clinique : le chirurgien teste la force de chaque tendon par des gestes simples, en vous demandant de résister à une poussée dans différentes positions du bras (tests de Jobe, de Patte, de Lift-off…) ;
- l'échographie, examen rapide et accessible, qui montre bien les tendons ;
- l'IRM, l'examen de référence pour mesurer l'étendue de la rupture, la rétraction du tendon et l'état des muscles ;
- les radiographies, qui montrent la forme de l'acromion, une éventuelle arthrose, ou une remontée de la tête de l'humérus.
Trois éléments décisifs
Toutes les ruptures ne se valent pas, et toutes ne nécessitent pas une chirurgie. Devant une rupture, le chirurgien analyse notamment trois paramètres :
- La taille de la rupture. Elle se mesure sur l'IRM, le plus souvent sur le tendon du supra-épineux. Certaines ruptures sont petites et limitées, d'autres plus étendues. La taille influence le choix du traitement et le potentiel de récupération.
- L'état du muscle. L'IRM montre si le muscle relié au tendon rompu commence à se charger de graisse. Une infiltration graisseuse avancée signifie que le muscle, même réparé, ne pourra plus fonctionner efficacement.
- L'espace sous l'acromion. Sur une radiographie standard, il correspond à la distance entre la tête de l'humérus et l'acromion. Lorsqu'il est diminué, c'est souvent le signe d'une rupture ancienne : la tête de l'humérus est remontée. Un espace très réduit est défavorable et contre-indique certaines réparations.
Traitements sans chirurgie
La prise en charge commence presque toujours sans opération, sauf exceptions (voir plus bas). Ce traitement, dit médico-fonctionnel, est le traitement de référence dans la majorité des cas. Il associe :
- la kinésithérapie, pour entretenir la mobilité, diminuer la douleur et renforcer les muscles qui compensent le tendon rompu (le deltoïde et les muscles qui stabilisent l'omoplate) ;
- les infiltrations de cortisone, pour calmer l'inflammation et la douleur.
Même en cas de rupture complète, il améliore nettement l'épaule de la plupart des patients : dans une grande étude, environ trois patients sur quatre traités par kinésithérapie n'avaient toujours pas eu besoin d'être opérés deux ans plus tard2.
Les infiltrations de cortisone
Une infiltration est une injection faite directement dans l'épaule, le plus souvent dans la bourse sous-acromiale. La cortisone qu'elle contient est un puissant anti-inflammatoire : elle réduit temporairement la douleur et l'inflammation.
Elle ne répare pas le tendon. Son rôle est d'offrir un répit, pendant lequel la rééducation devient possible et plus efficace : infiltration et kinésithérapie vont de pair.
- Combien ? On limite généralement les infiltrations à 2 ou 3 par an, avec au moins six semaines entre deux injections.
- Effets secondaires : la cortisone peut faire monter temporairement le taux de sucre dans le sang, ce qui demande une surveillance chez les personnes diabétiques. Un diabète équilibré n'empêche pas une infiltration. Comme toute injection, elle se fait dans des conditions strictes d'hygiène pour éviter une infection.
- Idées reçues : une infiltration locale, à dose adaptée, ne fait pas prendre de poids et ne donne pas d'hypertension. Ces effets concernent les traitements prolongés par comprimés.
- Après l'injection, il suffit en général de réduire ses activités pendant 24 à 48 heures, sans les arrêter.
Les infiltrations ne conviennent pas en cas d'infection près du point d'injection ou d'allergie aux corticoïdes ; la prise d'anticoagulants et la grossesse demandent des précautions particulières.
La surveillance
Une rupture peut évoluer : une lésion partielle peut s'agrandir, un tendon rompu peut se rétracter, un muscle peut se charger de graisse. Il est donc important de respecter le suivi proposé par le chirurgien : bilans cliniques réguliers, nouvelle imagerie si les symptômes s'aggravent, rééducation adaptée à l'évolution.
La chirurgie
Quand opérer ?
La chirurgie n'est pas systématique : la très grande majorité des ruptures ne nécessite pas d'intervention. Elle est proposée dans certains cas précis :
- rupture traumatique récente chez une personne active ;
- personne jeune, ou dont l'épaule est très sollicitée ;
- échec d'un traitement médical bien conduit pendant plusieurs mois ;
- perte progressive de force ou de mobilité ;
- rupture qui s'aggrave et risque de devenir impossible à réparer.
Le choix de l'intervention dépend de la gravité des lésions (notamment la rétraction du tendon et l'infiltration graisseuse), de vos antécédents médicaux et de vos besoins. Il se discute en consultation.
La réparation sous arthroscopie
L'objectif est de refixer le tendon rompu sur sa zone d'attache d'origine, au sommet de l'humérus, pour qu'il y cicatrise. L'intervention se fait le plus souvent sous arthroscopie : le chirurgien opère à l'aide d'une petite caméra et d'instruments fins, introduits par des incisions de quelques millimètres.
Elle se déroule en quatre temps :
- Libérer le tendon : le chirurgien le dégage des tissus qui le retiennent, pour pouvoir le ramener sans tension.
- Préparer l'os : la zone d'attache est « rafraîchie » pour favoriser la cicatrisation.
- Poser les ancres : de petits implants sont enfouis dans l'os ; des fils solides en sortent.
- Fixer le tendon : les fils sont passés dans le tendon puis serrés, pour le plaquer sur l'os.
Le but est d'obtenir une réparation sans tension, condition essentielle de la cicatrisation. La technique exacte (nombre d'ancres, montage des fils) dépend de la taille et de la forme de la rupture.
Les ancres
Une ancre est un petit implant inséré dans l'os, vissé ou enfoncé un peu comme une cheville, d'où sortent un ou plusieurs fils. Ces fils maintiennent le tendon contre l'os le temps qu'il cicatrise : la solidité définitive vient ensuite de la cicatrisation du tendon lui-même.
Les ancres n'ont pas besoin d'être retirées. La plupart sont aujourd'hui résorbables et sont remplacées par de l'os en 18 à 36 mois ; d'autres, en plastique (PEEK) ou faites uniquement de fils, restent en place sans gêner. Les ancres en métal sont de moins en moins utilisées pour la coiffe.
Les gestes associés
D'autres gestes peuvent être réalisés pendant la même intervention :
- l'acromioplastie : le dessous de l'acromion est raboté pour supprimer le frottement sur le tendon. Elle est utile en cas de conflit clairement identifié avec un acromion de forme défavorable, associée à la réparation. Réalisée seule, sans rupture, elle n'apporte pas de bénéfice démontré par rapport au traitement sans chirurgie4, et elle est déconseillée quand la coiffe n'est pas réparable ;
- la ténodèse ou la ténotomie du long biceps : lorsque ce tendon est abîmé et douloureux, il est coupé dans l'articulation, et le plus souvent refixé plus bas sur l'humérus ;
- plus rarement, la résection de l'extrémité de la clavicule, en cas d'arthrose de l'articulation entre la clavicule et l'acromion.
Et si la rupture n'est pas réparable ?
Lorsque le tendon est trop rétracté ou que le muscle est trop chargé de graisse, la réparation n'est plus possible. D'autres solutions existent, selon l'âge et les besoins :
- la ténotomie ou la ténodèse du long biceps seule, pour soulager la douleur ;
- le transfert tendineux, chez les patients plus jeunes : un autre muscle (grand dorsal ou trapèze inférieur, par exemple) est déplacé pour remplacer la fonction perdue ;
- la prothèse inversée d'épaule, en particulier chez les patients plus âgés avec une rupture massive (voir la fiche arthrose et prothèse d'épaule).
L'anesthésie et l'hospitalisation
L'intervention a lieu à la Clinique Kantys Centre, à Nice. Elle associe en général une anesthésie générale et un bloc interscalénique : une anesthésie ciblée du bras, faite à la base du cou, qui endort l'épaule et limite la douleur pendant les premières heures. L'hospitalisation se fait le plus souvent en ambulatoire (sortie le jour même) ; une nuit sur place peut être nécessaire selon votre état de santé ou votre situation.
La récupération
L'attelle
Une attelle d'épaule est généralement portée pendant 4 à 6 semaines, le temps que le tendon commence à cicatriser sur l'os. Sa position dépend des tendons réparés : le plus souvent la main devant le ventre (rotation neutre), ou le bras écarté du corps (abduction) en cas de large rupture.
La rééducation
Un protocole précis vous est remis après l'intervention. Il suit en général ces étapes :
- Dès le lendemainAuto-rééducation douce, à la maison (à partir de la 3ᵉ semaine en cas d'attelle en abduction).
- 4ᵉ à 6ᵉ semaineDébut de la kinésithérapie, pour retrouver la mobilité de l'épaule.
- À partir du 3ᵉ moisRenforcement musculaire progressif.
- 4 à 6 moisDurée habituelle de la rééducation, selon les cas.
Chaque cas est unique : les objectifs sont adaptés au fur et à mesure par le chirurgien et le kinésithérapeute. Le tendon, lui, met plusieurs mois à cicatriser solidement sur l'os.
La vie quotidienne
La douche est possible après l'intervention, en protégeant les pansements et en gardant le bras près du corps. La conduite, le travail et le sport reprennent progressivement, selon la cicatrisation et le métier exercé : le chirurgien vous indique les délais adaptés à votre réparation.
Les résultats
La plupart des patients constatent une nette diminution de la douleur et une meilleure fonction de l'épaule. La cicatrisation complète du tendon n'est cependant pas toujours obtenue. Elle dépend de la taille de la rupture, de l'âge, de l'état du muscle, et de la qualité du tendon : dans une étude portant sur 117 réparations, le tendon avait complètement cicatrisé dans 78 % des cas lorsqu'il était sain, contre 57 % lorsqu'il était déchiré en feuillets dans son épaisseur (on parle de délamination)3.
Une cicatrisation incomplète n'est pas toujours un échec : certains patients restent très satisfaits de leur épaule malgré tout.
Les complications possibles
Comme toute intervention, la réparation de la coiffe comporte des risques :
- raideur de l'épaule ;
- non-cicatrisation ou nouvelle rupture du tendon ;
- algodystrophie : douleur et raideur prolongées, liées à un dérèglement de la cicatrisation ;
- douleurs persistantes du biceps ;
- infection, rare.
Ces risques, et la façon de les limiter, sont discutés en consultation avant toute décision.
Questions fréquentes
Faut-il opérer toutes les ruptures de la coiffe des rotateurs ?
Non. La très grande majorité des ruptures ne nécessite pas d'opération, en particulier après 60 ans. Le traitement commence presque toujours par la kinésithérapie et, si besoin, des infiltrations. La chirurgie est réservée à des situations précises : rupture traumatique récente, patient jeune ou actif, échec du traitement médical, rupture qui s'aggrave.
J'ai une rupture à l'IRM mais peu de douleur : est-ce grave ?
Pas forcément. Beaucoup de personnes vivent avec une rupture sans le savoir. Ce qui compte, ce sont vos symptômes, la taille de la rupture et l'état du muscle. Un suivi permet de vérifier que la lésion n'évolue pas.
Les infiltrations soignent-elles la rupture ?
Non. Elles réduisent temporairement l'inflammation et la douleur, ce qui permet de mieux suivre la rééducation. Elles sont une aide au traitement, pas une réparation du tendon.
Combien d'infiltrations peut-on faire par an ?
En général 2 ou 3 par an au maximum, en respectant au moins six semaines entre deux injections.
Faudra-t-il retirer les ancres ?
Non. Les ancres restent dans l'os sans gêner. La plupart sont résorbables et disparaissent progressivement, remplacées par de l'os.
Combien de temps faut-il porter l'attelle ?
En général 4 à 6 semaines. Sa position dépend des tendons réparés.
Combien de temps dure la récupération ?
La rééducation dure habituellement 4 à 6 mois, et le tendon met plusieurs mois à cicatriser solidement. Les progrès se poursuivent souvent au-delà, jusqu'à un an.
Une nouvelle rupture après l'opération signifie-t-elle un échec ?
Pas toujours. Une cicatrisation incomplète peut passer inaperçue, et certains patients restent très satisfaits de leur épaule malgré une nouvelle rupture. Elle est discutée au cas par cas avec le chirurgien.