Qu'est-ce que c'est ?
Une usure du cartilage
Dans l'épaule, la tête de l'humérus, l'os du bras, tourne contre la glène, la surface articulaire de l'omoplate. Les deux surfaces sont recouvertes de cartilage, un revêtement lisse et glissant d'environ un millimètre d'épaisseur, qui permet au mouvement de se faire sans frottement.
L'arthrose de l'épaule, appelée aussi omarthrose, est l'usure de ce cartilage. Il s'amincit, se fissure puis disparaît par endroits : l'os frotte alors contre l'os. En réaction, l'os se densifie et fabrique des excroissances au bord de l'articulation, les ostéophytes (ou « becs de perroquet »), qui limitent les mouvements.
Plusieurs formes d'arthrose
Toutes les arthroses de l'épaule ne se ressemblent pas, et leur forme compte pour choisir le traitement :
- l'arthrose centrée : le cartilage s'use, mais la tête de l'humérus reste bien face à la glène, car les tendons de la coiffe des rotateurs fonctionnent. C'est la forme la plus fréquente ;
- l'arthrose excentrée : elle survient après une rupture ancienne et étendue de la coiffe des rotateurs. Sans ces tendons pour la maintenir, la tête de l'humérus remonte sous l'acromion, la pointe osseuse de l'épaule, et s'use contre lui et contre le haut de la glène ;
- l'ostéonécrose de la tête humérale : une partie de l'os de la tête, mal irriguée par le sang, meurt et s'effondre. La glène, elle, reste longtemps saine.
L'arthrose peut aussi faire suite à une fracture ancienne de l'épaule, à des luxations répétées ou à une maladie inflammatoire comme la polyarthrite rhumatoïde.
Symptômes
L'arthrose de l'épaule se manifeste par :
- une douleur profonde de l'épaule, réveillée par les mouvements et souvent présente la nuit ;
- une raideur : l'épaule perd peu à peu sa mobilité, en particulier pour tourner le bras vers l'extérieur ou porter la main dans le dos ;
- des craquements ou des frottements lors des mouvements ;
- dans l'arthrose excentrée, une difficulté à lever le bras, liée à la rupture de la coiffe des rotateurs.
Ces symptômes évoluent par poussées et s'aggravent en général lentement, sur des mois ou des années. Ils gênent progressivement les gestes du quotidien : se coiffer, s'habiller, attraper un objet en hauteur, dormir sur le côté.
Les examens
- Les radiographies suffisent souvent au diagnostic : l'espace entre les os, l'interligne, se pince ; les ostéophytes et la déformation de la tête sont visibles. Elles montrent aussi si la tête est remontée sous l'acromion.
- Le scanner mesure précisément l'usure de la glène et son orientation. Ces informations sont essentielles pour choisir et positionner une prothèse.
- L'IRM ou l'arthroscanner évaluent l'état des tendons de la coiffe des rotateurs, dont dépend le type de prothèse.
Avant une prothèse, le scanner permet aussi une planification informatisée : le chirurgien reconstruit l'épaule en trois dimensions et choisit à l'avance la taille et la position des implants.
Traitements sans chirurgie
Le traitement commence sans opération. Il ne fait pas repousser le cartilage, mais vise à soulager la douleur et à conserver la mobilité :
- les antalgiques et, sur de courtes périodes, les anti-inflammatoires ;
- la kinésithérapie, pour entretenir la mobilité et la force de l'épaule ;
- les infiltrations de cortisone dans l'articulation, qui calment une poussée douloureuse ;
- l'adaptation des activités, en évitant les gestes et les efforts qui déclenchent la douleur.
La prothèse
Quand opérer ?
Une prothèse se discute lorsque la douleur et la perte de mobilité gênent la vie quotidienne ou le sommeil malgré un traitement médical bien conduit, et que l'arthrose est confirmée par l'imagerie. Il n'y a pas d'âge minimal ou maximal : la décision dépend de la gêne, de l'état général et des attentes de chacun.
Le principe est de remplacer les surfaces usées de l'articulation par des pièces artificielles. Il existe trois types de prothèses, choisies selon la forme de l'arthrose et l'état de la coiffe des rotateurs.
La prothèse totale anatomique
Elle reproduit la forme normale de l'épaule : une tige dans l'humérus porte une tête métallique ronde, qui tourne contre une pièce en polyéthylène, un plastique très résistant, fixée sur la glène. Elle convient à l'arthrose centrée, lorsque les tendons de la coiffe des rotateurs fonctionnent.
La prothèse inversée
Elle inverse les rôles de l'épaule : la boule est fixée sur la glène et la cupule sur l'humérus. Elle convient lorsque la coiffe des rotateurs ne fonctionne plus, comme dans l'arthrose excentrée, et dans certaines arthroses centrées où la glène est très usée ou déformée.
Quand la coiffe est rompue, le deltoïde, le gros muscle qui galbe l'épaule, ne parvient plus à lever le bras : il fait seulement remonter la tête de l'humérus. La prothèse inversée fixe le centre de rotation et abaisse un peu l'humérus, ce qui retend le deltoïde. Il retrouve la force de lever le bras, même sans la coiffe.
Lorsque la glène est usée, une pastille d'os taillée dans la tête de l'humérus retirée peut être placée sous l'implant de la glène : c'est la technique BIO-RSA, décrite par le Pr Boileau. Elle compense l'usure et écarte la prothèse de l'omoplate. Dans une série de 196 prothèses revues en moyenne près de 13 ans après l'opération, 98 % étaient toujours en place1.
La prothèse humérale simple
Lorsque seule la tête de l'humérus est abîmée et que le cartilage de la glène est préservé, comme dans certaines ostéonécroses, on peut ne remplacer que la tête : c'est l'hémi-arthroplastie. Une tige dans l'humérus porte une tête métallique qui tourne directement contre la glène.
L'intervention
La prothèse est posée à la Clinique Kantys Centre, à Nice, sous anesthésie générale associée à une anesthésie du bras, qui limite la douleur au réveil. L'intervention se fait par une incision à l'avant de l'épaule.
La récupération
Les premières semaines
Le bras est soutenu par une attelle pendant quelques semaines. La rééducation commence tôt, d'abord par des mouvements doux, puis avec un kinésithérapeute pour retrouver la mobilité et la force. La douleur de l'arthrose disparaît en général rapidement ; la mobilité et la force progressent pendant plusieurs mois.
Le sport
Beaucoup d'activités sont possibles avec une prothèse : marche, natation, vélo, golf, et même la musculation avec des charges adaptées. Le retour aux activités se discute avec le chirurgien selon le type de prothèse.
La durée de vie de la prothèse
Une prothèse peut s'user ou se desceller avec le temps. Dans une étude portant sur plus de 1 600 prothèses inversées, à laquelle a participé le Dr Chelli, 91 % étaient toujours en place dix ans après une première intervention2. La longévité dépend de la cause de l'arthrose et de l'âge : elle est plus faible chez les patients jeunes et actifs. Chez les patients de 60 ans ou moins opérés d'une prothèse anatomique, 83 % des prothèses étaient toujours en place à 10 ans et 60 % à 20 ans, le plus souvent à cause de l'usure de la pièce de la glène3.
Une prothèse usée peut en général être changée : c'est une reprise, plus complexe que la première intervention.
Les complications possibles
- infection, la complication la plus fréquente des prothèses inversées dans les grandes séries (environ 4 %)2 ;
- luxation ou instabilité de la prothèse ;
- usure ou descellement d'un implant, qui peut imposer une reprise ;
- fracture de l'humérus ou de l'acromion ;
- raideur, douleur persistante, atteinte d'un nerf, plus rares.
Ces risques, et la façon de les limiter, sont discutés en consultation avant toute décision.
Questions fréquentes
L'arthrose de l'épaule se soigne-t-elle sans opération ?
Le cartilage ne repousse pas, mais les traitements médicaux, la kinésithérapie et les infiltrations soulagent souvent pendant longtemps. La prothèse se discute lorsque la gêne persiste malgré ces traitements.
Prothèse anatomique ou inversée : comment choisir ?
Tout dépend des tendons de la coiffe des rotateurs et de l'usure de la glène. Si la coiffe fonctionne, une prothèse anatomique reproduit l'épaule normale. Si la coiffe est rompue ou la glène très déformée, la prothèse inversée est plus adaptée.
Combien de temps dure une prothèse ?
Plus de neuf prothèses inversées sur dix sont toujours en place dix ans après l'intervention. La longévité est plus faible chez les patients jeunes et actifs. Une prothèse usée peut en général être changée.
Pourrai-je faire du sport avec une prothèse ?
Oui, la plupart des activités restent possibles : marche, natation, vélo, golf, musculation avec des charges adaptées. Le retour aux activités se discute selon le type de prothèse.
Suis-je trop jeune ou trop âgé pour une prothèse ?
Il n'y a pas de limite d'âge stricte. Chez les patients jeunes, on tient compte de la durée de vie de la prothèse ; chez les plus âgés, de l'état de santé général. La décision se prend au cas par cas.