Qu'est-ce que c'est ?
Un tendon abîmé à son attache
Les muscles de l'avant-bras qui relèvent le poignet et les doigts s'attachent sur une bosse osseuse du bord externe du coude, l'épicondyle latéral. Le plus important d'entre eux pour cette maladie est le court extenseur radial du carpe : il s'accroche à l'épicondyle par un tendon court, juste au-dessus de la tête du radius.
L'épicondylalgie latérale, appelée aussi épicondylite ou « tennis elbow », est une souffrance de ce tendon, à l'endroit où il s'attache sur l'os. Chaque effort de préhension le met en tension. Lorsque les sollicitations se répètent plus vite qu'il ne se répare, des microlésions s'accumulent : le tendon s'épaissit et ses fibres se désorganisent. On parle de tendinose.
Contrairement à ce que laisse penser le mot « épicondylite », il ne s'agit pas d'une inflammation au sens habituel, mais d'une réparation qui ne se fait pas bien. C'est pourquoi les médecins préfèrent aujourd'hui le terme d'épicondylalgie, qui signifie simplement « douleur de l'épicondyle ».
Trois stades
La lésion commence par la face profonde du tendon, celle qui frotte contre l'os quand le coude est tendu :
Qui est concerné ?
Environ une personne sur cent est touchée à un moment donné, le plus souvent entre 40 et 55 ans, autant les femmes que les hommes1. Le côté de la main dominante est le plus souvent atteint. Les principaux facteurs favorisants sont :
- les gestes répétés de préhension ou de rotation de l'avant-bras : visser, porter des charges, utiliser un outil, une souris ou un clavier de manière intensive ;
- les sports de raquette, en particulier avec une technique de revers imparfaite ou un matériel inadapté ;
- le tabagisme et le surpoids, associés à un risque plus élevé1.
Souvent, la douleur apparaît après une période d'effort inhabituel : un déménagement, des travaux de bricolage ou de jardinage, une reprise sportive.
Symptômes
L'épicondylalgie latérale se manifeste par :
- une douleur sur la face externe du coude, sur l'épicondyle ou juste en avant, qui peut descendre le long de l'avant-bras ;
- une douleur réveillée par les efforts de préhension : serrer une main, porter un sac, soulever une tasse ou une casserole, tourner une clé ;
- une perte de force pour serrer, souvent liée à la douleur ;
- une douleur à la pression de l'épicondyle.
La mobilité du coude est normale : il se plie et s'étend complètement. Un coude qui se raidit, qui gonfle ou qui se bloque oriente vers un autre diagnostic.
L'évolution naturelle est le plus souvent favorable, mais lente : la douleur dure en général plusieurs mois, et disparaît dans la grande majorité des cas en un an2.
Les examens
Le diagnostic repose sur l'interrogatoire et l'examen du coude : la douleur est reproduite par la pression de l'épicondyle et par l'extension contrariée du poignet ou du majeur. Les examens servent surtout lorsque le diagnostic est incertain, ou avant d'envisager une opération :
- les radiographies éliminent une autre cause de douleur, comme une arthrose ou un fragment osseux dans l'articulation ;
- l'échographie montre l'épaississement du tendon, une fissure, et parfois l'afflux de petits vaisseaux ;
- l'IRM précise l'étendue de la lésion du tendon et l'état des ligaments et du cartilage.
Une autre cause possible : la compression d'un nerf
Quelques centimètres sous l'épicondyle, une branche du nerf radial, le nerf interosseux postérieur, passe sous une arcade fibreuse pour traverser un muscle de l'avant-bras, le supinateur. Il peut y être comprimé. Sa douleur ressemble à celle du tennis elbow, mais son point le plus douloureux est plus bas, sur les muscles. Les deux problèmes peuvent coexister : lorsque la douleur résiste aux traitements, il faut penser à chercher l'un et l'autre.
Traitements sans chirurgie
Le traitement est d'abord non chirurgical, et suffit dans la grande majorité des cas. Il demande de la patience : l'amélioration se compte en semaines, parfois en mois.
Adapter les efforts
Il n'est pas nécessaire d'immobiliser le coude, mais de réduire les gestes qui déclenchent la douleur, le temps que le tendon se répare : porter les objets paume vers le haut, alléger les charges, aménager le poste de travail, adapter la raquette et la technique au tennis. Un bracelet épicondylien, serré sur le haut de l'avant-bras, peut soulager pendant les efforts.
La rééducation
La kinésithérapie est le pilier du traitement. Elle repose surtout sur des exercices de renforcement progressif des muscles qui relèvent le poignet, en particulier en travail excentrique : le muscle se contracte tout en s'allongeant, par exemple en abaissant lentement un poids tenu poignet relevé. Ces exercices, à poursuivre à domicile, stimulent la réparation du tendon. Le kinésithérapeute peut y associer des étirements et des techniques manuelles.
Les ondes de choc sont parfois proposées lorsque la douleur persiste ; leur efficacité reste discutée.
L'infiltration de cortisone : un soulagement à court terme
Une infiltration de cortisone autour de l'attache du tendon calme souvent la douleur en quelques jours. Mais elle ne répare pas le tendon, et ce soulagement est fréquemment suivi d'une récidive. Dans un essai mené chez des patients souffrant depuis plus de six semaines, les patients infiltrés allaient moins bien à un an que ceux qui avaient reçu une injection sans médicament, et plus de la moitié avaient vu leur douleur revenir3. L'infiltration n'est donc pas un traitement de première intention : elle peut aider ponctuellement à passer un cap douloureux, sans jamais remplacer la rééducation. Répétées, les infiltrations peuvent fragiliser le tendon.
Le PRP
Le PRP, ou plasma riche en plaquettes, est préparé à partir d'une prise de sang du patient. Le sang est centrifugé pour concentrer les plaquettes, riches en facteurs de croissance, puis injecté dans le tendon abîmé pour stimuler sa cicatrisation. Le geste se fait en consultation. Certains essais montrent un bénéfice4, d'autres non : son efficacité reste débattue, et il n'est pas remboursé par l'Assurance maladie. La douleur peut augmenter pendant quelques jours après l'injection, et l'effet, quand il se produit, est progressif sur plusieurs semaines.
La chirurgie
Quand opérer ?
L'opération ne se discute que pour une minorité de patients : lorsque la douleur persiste et gêne la vie quotidienne ou le travail malgré un traitement bien conduit pendant au moins six mois à un an, et que le diagnostic est confirmé, en général par une IRM. Avant de la proposer, le chirurgien vérifie qu'aucune autre cause, comme la compression du nerf interosseux postérieur, n'explique la douleur.
Le principe est de retirer la partie malade du tendon, pour que la cicatrisation reparte sur un tissu sain5. Elle peut se faire sous arthroscopie ou par une courte incision.
Sous arthroscopie
Par deux petites incisions en avant du coude, le chirurgien introduit une caméra fine, l'arthroscope, et un instrument motorisé qui coupe et aspire, le shaver. Il travaille depuis l'intérieur de l'articulation et retire la partie abîmée du tendon par sa face profonde, là où elle se trouve, en préservant la couche superficielle du tendon et le ligament qui stabilise le coude. L'arthroscopie permet aussi d'inspecter l'articulation.
À ciel ouvert
Par une incision de quelques centimètres sur la face externe du coude, le chirurgien expose l'attache du tendon et en retire la partie malade, grisâtre et épaissie, en laissant en place le tendon sain qui l'entoure. Les deux techniques donnent des résultats comparables. Le Dr Chelli pratique la technique arthroscopique dans la majorité des cas, lorsqu'elle est possible : le choix dépend des lésions et des éventuelles opérations antérieures du coude.
L'intervention
L'intervention a lieu à la Clinique Kantys Centre, à Nice, le plus souvent en ambulatoire, sous anesthésie du bras. Elle dure en général moins d'une heure.
La récupération
Dans les semaines qui suivent, un tissu de cicatrisation comble la zone retirée, puis se transforme peu à peu en une cicatrice solide.
Le coude n'est pas immobilisé. En revanche, une attelle de poignet est portée pendant trois semaines : en empêchant le poignet de se relever, elle met au repos les muscles qui s'attachent sur l'épicondyle. Elle se retire plusieurs fois par jour pour les exercices.
- Dès les premiers joursLa kinésithérapie commence rapidement, attelle retirée : mobilité du coude et du poignet, puis renforcement progressif.
- 3 semainesL'attelle de poignet est arrêtée ; la rééducation se poursuit.
- Vers 3 moisReprise progressive des efforts et du sport.
- 6 mois à 1 anLa douleur continue de diminuer et la force de revenir : l'amélioration se poursuit plusieurs mois.
La durée de l'arrêt de travail dépend du métier. Pour un travailleur manuel, il faut généralement compter six mois ; lorsque le métier sollicite beaucoup le coude, un reclassement professionnel peut se discuter.
Ces délais sont indicatifs : ils dépendent de la lésion et des activités de chacun.
Les complications possibles
Elles sont rares :
- persistance de la douleur, ou amélioration incomplète ;
- infection, hématome, cicatrice sensible ;
- atteinte d'un nerf voisin, le plus souvent transitoire ;
- instabilité du coude si le ligament latéral est lésé, exceptionnelle ;
- raideur du coude.
Ces risques, et la façon de les limiter, sont discutés en consultation avant toute décision.
Le coude du golfeur
La même maladie peut toucher le bord interne du coude : c'est l'épicondylalgie médiale, appelée aussi épitrochléite ou « golfer's elbow ». Elle concerne les tendons des muscles qui plient le poignet et tournent la paume vers le bas, attachés sur l'épicondyle médial (ou épitrochlée), la bosse osseuse du bord interne du coude. Elle est environ trois fois moins fréquente que le tennis elbow1.
On la rencontre chez les travailleurs manuels qui serrent et portent des charges, et dans les sports de lancer ou de swing : golf, tennis (au coup droit et au service), lancer de javelot, escalade. La douleur siège sur le bord interne du coude, réveillée en pliant le poignet ou en tournant l'avant-bras contre résistance.
Juste derrière l'épicondyle médial passe le nerf ulnaire, celui qui donne une décharge électrique quand on se cogne le coude. Il est assez souvent irrité en même temps : des fourmillements de l'annulaire et de l'auriculaire doivent le faire rechercher, car il se traite à part (voir la fiche compression du nerf ulnaire).
Le traitement suit les mêmes principes : adaptation des efforts, rééducation, prudence avec les infiltrations. La chirurgie, rarement nécessaire, retire le tissu tendineux malade par une incision sur le bord interne du coude, en protégeant le nerf ulnaire et le ligament médial.
Questions fréquentes
Faut-il jouer au tennis pour avoir un tennis elbow ?
Non. La grande majorité des patients ne jouent pas au tennis : ce sont les gestes répétés de préhension, au travail ou à la maison, qui en sont le plus souvent la cause. Le nom vient simplement du fait que la maladie a d'abord été décrite chez des joueurs de tennis.
Combien de temps dure un tennis elbow ?
Le plus souvent plusieurs mois. La grande majorité des patients guérissent en un an, avec un traitement non chirurgical bien suivi. La rééducation et l'adaptation des efforts accélèrent souvent la récupération.
Faut-il arrêter complètement de se servir de son bras ?
Non. L'immobilisation n'est pas utile et peut même raidir le coude. Il faut surtout réduire les gestes qui déclenchent la douleur, et entretenir le tendon par des exercices adaptés.
Une infiltration peut-elle guérir le tennis elbow ?
Elle soulage souvent vite, mais pour quelques semaines : elle ne répare pas le tendon, et la douleur revient fréquemment. À un an, les patients infiltrés ne vont pas mieux, et parfois moins bien, que ceux qui ne l'ont pas été.
Puis-je continuer le sport ?
Oui, en adaptant l'intensité pour rester sous le seuil de la douleur. Au tennis, la technique du revers, la taille du manche et la tension du cordage peuvent jouer un rôle et méritent d'être revues.
Quand faut-il envisager une opération ?
Seulement lorsque la douleur persiste malgré au moins six mois à un an de traitement bien conduit, qu'elle gêne la vie quotidienne ou le travail, et que le diagnostic est confirmé par l'imagerie.