Compression du nerf ulnaire

Qu'est-ce que c'est ?

Le nerf ulnaire au coude

Le nerf ulnaire, autrefois appelé nerf cubital, descend le long de la face interne du bras jusqu'à la main. C'est lui qui donne la sensibilité du petit doigt et de la moitié de l'annulaire, et qui commande la plupart des petits muscles de la main, ceux qui servent aux gestes fins et à la force de la pince entre le pouce et l'index.

Au coude, il passe en arrière de la bosse osseuse du bord interne, l'épicondyle médial, dans une gouttière où il n'est protégé que par la peau. C'est lui qui donne la décharge électrique dans les doigts quand on se cogne le coude. Juste en dessous, il s'engage dans un court passage, le tunnel cubital, dont le toit est une bande fibreuse tendue entre l'épicondyle et la pointe du coude : le ligament d'Osborne.

Un tunnel qui se ferme quand le coude se plie

Coude tendu, le ligament d'Osborne est lâche et le nerf glisse librement. Quand le coude se plie, le ligament se tend, le tunnel s'aplatit et le nerf, qui passe en arrière de l'articulation, est à la fois étiré et plaqué contre l'os. Des mesures sur des coudes de cadavres ont montré que la surface du tunnel et celle du nerf diminuent d'environ un tiers à la moitié en flexion complète, et que la pression dans le nerf augmente¹.

Un nerf sain le supporte. Mais si le coude reste longtemps plié, ou si le tunnel est rétréci, le nerf souffre : sa circulation sanguine est gênée, il gonfle juste avant le point de compression et ses fibres finissent par s'abîmer.

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Les causes

Le plus souvent, aucune cause précise n'est retrouvée : la compression s'installe progressivement, favorisée par les habitudes et le travail. Plusieurs situations y contribuent :

• garder longtemps le coude plié : téléphone tenu à l'oreille, travail sur écran, dormir les bras repliés sous l'oreiller ;
• s'appuyer sur le coude, au bureau ou à la portière de la voiture, ce qui écrase le nerf dans sa gouttière ;
• les travaux manuels répétés coude plié ;
• un nerf instable, qui sort de sa gouttière quand le coude se plie ;
• un obstacle dans le tunnel : arthrose du coude, kyste, fragment osseux ou déformation après une ancienne fracture.

Un nerf qui saute

Chez certaines personnes, le nerf ulnaire n'est pas bien tenu dans sa gouttière : quand le coude se plie, il glisse sur le sommet de l'épicondyle, voire passe en avant de lui, puis revient en place quand le coude se tend. On le sent parfois rouler sous le doigt, avec un ressaut. Cette mobilité est fréquente, environ un coude sur six, et le plus souvent sans conséquence². Mais le frottement répété peut finir par irriter le nerf.

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Qui est concerné ?

C'est la deuxième compression nerveuse du membre supérieur après le syndrome du canal carpien, environ dix fois moins fréquente que lui. Dans une étude de population italienne, elle touchait environ 25 personnes sur 100 000 chaque année, deux fois plus souvent les hommes, en moyenne vers 55 ans, et davantage dans les régions où le travail manuel domine³.

Les symptômes

Les signes se trouvent dans la main, alors que le problème est au coude. Ils s'installent en général progressivement :

• des fourmillements ou un engourdissement du petit doigt et de la moitié de l'annulaire, d'abord par moments, la nuit ou le coude plié, puis de façon permanente ;
• une douleur sur le bord interne du coude, qui peut descendre le long de l'avant-bras ;
• une maladresse de la main : difficulté à boutonner, à ouvrir un bocal, à tenir fermement une clé entre le pouce et l'index, objets qui échappent ;
• dans les formes évoluées, une fonte des petits muscles de la main, visible surtout entre le pouce et l'index, et des doigts qui ne s'étendent plus complètement, en griffe.

Les fourmillements sont les premiers signes ; la perte de force et la fonte musculaire traduisent une souffrance plus avancée du nerf. Ce sont elles qui comptent le plus, car au-delà d'un certain stade la récupération devient incomplète.

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Les examens

Le diagnostic repose d'abord sur l'interrogatoire et l'examen. Le médecin recherche la zone exacte des fourmillements, tapote le nerf au coude pour voir s'il déclenche une décharge dans les doigts, plie le coude pour reproduire les symptômes, vérifie si le nerf reste dans sa gouttière, et teste la force et le volume des muscles de la main.

• L'électromyogramme, réalisé par un neurologue, mesure la vitesse à laquelle le courant passe dans le nerf. Il confirme que la compression se situe bien au coude, en mesure la sévérité et sert de référence pour le suivi. Dans les formes légères, il peut être normal.
• L'échographie montre le gonflement du nerf, sa mobilité quand le coude se plie, et un éventuel kyste.
• Les radiographies recherchent une arthrose, un fragment osseux ou une déformation du coude.

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D'autres causes de fourmillements

Des fourmillements des derniers doigts peuvent aussi venir du cou, par compression d'une racine nerveuse entre deux vertèbres, ou du poignet, où le nerf ulnaire peut être comprimé dans un autre canal. L'examen et l'électromyogramme permettent de faire la part des choses, ce qui est important car le traitement n'est pas le même.

Traitements sans chirurgie

Lorsque les symptômes sont des fourmillements intermittents, sans perte de force ni fonte musculaire, on commence par un traitement non chirurgical. Il suffit dans la majorité de ces cas : dans un essai mené chez des patients atteints de formes légères à modérées, près de neuf sur dix étaient améliorés à six mois⁴.

Comprendre et éviter les positions en cause

C'est le cœur du traitement. Il s'agit de soulager le nerf en réduisant le temps passé coude plié et les appuis sur le coude :

• utiliser des écouteurs ou le haut-parleur plutôt que tenir le téléphone à l'oreille ;
• régler le poste de travail pour garder le coude plus ouvert, et éviter de s'appuyer sur le coude ;
• la nuit, éviter de dormir les bras repliés ; une serviette enroulée autour du coude, ou une attelle souple, l'empêche de se plier complètement.

Dans cet essai, ajouter une attelle de nuit ou des exercices de glissement du nerf n'a pas fait mieux que les seuls conseils⁴ : c'est surtout le changement d'habitudes qui compte. L'amélioration demande en général plusieurs semaines.

L'infiltration

Une infiltration de cortisone autour du nerf, dans le tunnel, est parfois proposée. Ses résultats sont décevants : dans un essai comparant une infiltration de cortisone à une injection sans médicament, la proportion de patients améliorés était la même dans les deux groupes, autour de trois sur dix⁵. Elle n'a donc qu'une place limitée.

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La chirurgie

Quand opérer ?

L'opération est proposée :

• lorsque les symptômes persistent ou s'aggravent malgré quelques mois de traitement non chirurgical bien suivi ;
• sans attendre, après évaluation clinique, lorsqu'il existe une perte de force, une fonte des muscles de la main ou une atteinte sévère à l'électromyogramme : différer l'opération expose alors à des séquelles définitives ;
• lorsqu'une cause locale comprime le nerf, comme un kyste ou un fragment osseux.

Le but de l'opération est de supprimer la compression pour que le nerf puisse récupérer. Elle arrête l'aggravation ; ce que le nerf récupère ensuite dépend surtout de l'ancienneté et de la sévérité de l'atteinte.

La neurolyse : libérer le nerf sur place

C'est le geste le plus courant. Par une incision de quelques centimètres sur le bord interne du coude, le chirurgien repère le nerf, puis ouvre dans sa longueur le ligament d'Osborne et les bandes fibreuses qui le recouvrent, sans le déplacer. Les deux bords du ligament s'écartent : plus rien n'appuie sur le nerf quand le coude se plie. On parle de neurolyse, ou de libération in situ.

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La transposition : déplacer le nerf en avant

Lorsque le nerf est instable et sort de sa gouttière quand le coude se plie, il est déplacé en avant de l'épicondyle : c'est la transposition antérieure. Elle est décidée avant l'opération si l'examen montre un nerf instable, ou pendant l'opération si le nerf, une fois libéré, se révèle instable. Le nerf est libéré plus largement, au-dessus et au-dessous du coude, passé en avant de l'épicondyle et maintenu là par un petit lambeau de tissu fibreux. Il ne passe plus en arrière de l'articulation, et la flexion du coude ne le tend plus.

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Chez les patients sans antécédent de fracture ni d'opération du coude, les deux techniques donnent des résultats équivalents⁶⁷. La neurolyse, plus simple et plus courte, est donc privilégiée lorsque le nerf est stable ; la transposition est réservée au nerf instable. C'est la pratique habituelle du Dr Chelli : une neurolyse à ciel ouvert, complétée d'une transposition lorsque le nerf est instable. Une libération sous endoscopie est pratiquée par certaines équipes, avec des résultats comparables⁷.

L'intervention

L'intervention a lieu à la Clinique Kantys Centre, à Nice, en ambulatoire dans la grande majorité des cas, sous anesthésie du bras. Elle dure moins d'une heure.

La récupération

Après une neurolyse, le coude n'a pas besoin d'être immobilisé : il est utilisé librement pour les gestes de la vie courante, en évitant les efforts tant que la cicatrice n'est pas solide. Après une transposition, une attelle protège le coude pendant deux à trois semaines, le temps que le nerf se stabilise dans sa nouvelle position.

Le nerf récupère dans un ordre habituel :

1. Premières semainesLes douleurs nocturnes et les fourmillements diminuent souvent les premiers.
2. Quelques moisLa sensibilité des doigts revient progressivement.
3. Jusqu'à un ou deux ansLa force et le volume des muscles de la main reviennent lentement, au rythme de la repousse du nerf.

Lorsque la compression était ancienne et sévère, avec une fonte musculaire importante, la récupération est souvent incomplète : l'opération arrête l'aggravation, mais ne permet pas toujours de retrouver une main normale. C'est la raison pour laquelle il ne faut pas laisser une perte de force s'installer.

La durée de l'arrêt de travail dépend du métier et de la technique. Ces délais sont indicatifs : ils dépendent de la sévérité de l'atteinte et des activités de chacun.

Les complications possibles

Elles sont peu fréquentes :

• persistance ou récidive des symptômes, surtout dans les formes anciennes et sévères ;
• une zone d'insensibilité ou une cicatrice sensible sur la face interne du coude, par atteinte d'une petite branche nerveuse de la peau ;
• après une neurolyse, un nerf qui devient instable et sort de sa gouttière ;
• hématome, infection, raideur du coude.

Ces risques, et la façon de les limiter, sont discutés en consultation avant toute décision.

Questions fréquentes