Qu'est-ce que c'est ?
Le biceps et son tendon du coude
Le biceps est le muscle bombé de l'avant du bras. En haut, il s'attache à l'épaule ; en bas, il se termine par un tendon unique, le tendon distal, qui plonge dans le pli du coude et s'accroche sur le radius, l'un des deux os de l'avant-bras, sur un relief appelé la tubérosité bicipitale.
On pense souvent que le biceps sert surtout à plier le coude. En réalité, ce travail est assuré en grande partie par un muscle situé sous lui, le brachial, qui s'attache sur l'autre os de l'avant-bras. Le rôle principal du biceps est de tourner la paume de la main vers le haut, un mouvement appelé supination : visser, tourner une clé ou une poignée de porte, porter un plateau. Quand la paume est tournée vers le bas, le tendon s'enroule autour du radius ; en se déroulant, il ramène la paume vers le haut.
Du tendon part aussi une lame fibreuse, le lacertus fibrosus, qui s'étale vers l'intérieur de l'avant-bras et s'attache sur les muscles qui s'y trouvent.
Un tendon arraché de l'os
Dans la grande majorité des cas, la rupture se produit d'un coup, lors d'un effort précis : le coude plié retient une charge lourde qui l'ouvre brutalement. Le biceps se contracte alors tout en étant étiré, la situation la plus contraignante pour un tendon. Le tendon cède à son point le plus fragile, son attache sur l'os, et s'en détache complètement.
N'étant plus retenu en bas, le muscle se contracte et remonte dans le bras, entraînant le tendon avec lui : c'est la rétraction. Elle est en général de quelques centimètres les premiers jours, et s'aggrave avec le temps.
Le rôle du lacertus fibrosus
Le lacertus fibrosus peut rester intact ou se rompre en même temps que le tendon. S'il reste intact, il retient le muscle et limite la rétraction : la déformation est moins visible et la rupture peut passer inaperçue. S'il se rompt, plus rien ne retient le muscle, qui remonte davantage, et le tendon devient plus difficile à ramener sur l'os à mesure que les semaines passent.
Qui est concerné ?
La rupture du biceps distal est rare : environ une personne sur cent mille chaque année1. Elle touche presque exclusivement des hommes, le plus souvent entre 40 et 60 ans, et du côté du bras dominant dans la grande majorité des cas. Les facteurs favorisants sont :
- les efforts de force, au travail ou en musculation, en particulier le port de charges lourdes bras pliés ;
- le tabagisme : dans une étude de population, les fumeurs avaient un risque environ sept fois plus élevé1 ;
- la prise de stéroïdes anabolisants, qui fragilise les tendons.
Elle ne doit pas être confondue avec la rupture du long biceps, à l'épaule, beaucoup plus fréquente : le muscle descend alors vers le coude au lieu de remonter, et une opération est rarement nécessaire.
Les symptômes
Au moment de l'accident, la plupart des patients ressentent un claquement, parfois entendu, et une douleur vive au pli du coude. Dans les jours suivants apparaissent :
- un hématome, un « bleu » qui descend sur l'avant et l'intérieur de l'avant-bras ;
- une déformation du bras : un creux au-dessus du pli du coude, là où l'on sentait la corde du tendon, et une boule plus haut, formée par le muscle remonté. On parle parfois de signe de Popeye inversé ;
- une perte de force, surtout pour tourner la paume vers le haut, et une fatigue rapide du bras.
La douleur s'atténue souvent en quelques jours, et le coude continue à se plier normalement grâce au brachial. C'est pourquoi la rupture est parfois prise pour une simple entorse ou une déchirure musculaire. Lorsque le lacertus fibrosus est resté intact, la déformation est discrète, ce qui rend le diagnostic plus difficile encore.
Les examens
Le diagnostic repose d'abord sur l'examen du coude. Le plus utile est le test du crochet : coude plié et paume tournée vers le haut, le médecin cherche à glisser son index sous la corde du tendon, depuis le bord externe du pli du coude. S'il ne trouve aucune corde à accrocher, le tendon est détaché. Dans l'étude qui l'a décrit, ce test a reconnu toutes les ruptures complètes2.
Les examens d'imagerie confirment le diagnostic et préparent la décision :
- l'échographie, rapide et facile à obtenir, montre l'absence du tendon sur son attache et mesure souvent la distance dont il est remonté ;
- l'IRM précise si la rupture est complète ou partielle, mesure la rétraction, et montre l'état du lacertus fibrosus et du tendon lui-même ;
- les radiographies sont normales dans la rupture ; elles servent à éliminer une autre lésion, notamment une fracture.
Les ruptures partielles
Le tendon peut aussi n'être que partiellement détaché, en général sans accident aussi net. Il n'y a alors pas de déformation, le test du crochet reste normal mais souvent douloureux, et c'est l'IRM qui fait le diagnostic. Le traitement est d'abord non chirurgical : repos relatif, puis rééducation. Une réinsertion se discute lorsque la douleur et la faiblesse persistent malgré plusieurs mois de traitement bien conduit.
Opérer ou non ?
Une rupture complète ne cicatrise jamais sur son attache d'origine : laissé à lui-même, le tendon se colle plus haut, sur le muscle brachial. Deux options sont donc possibles :
- le traitement sans opération, qui accepte ce nouvel équilibre et une perte de force durable ;
- la réinsertion chirurgicale, qui refixe le tendon sur le radius pour lui rendre son rôle.
Le choix se fait avec le patient, selon son âge, ses activités, son métier, son côté dominant, son état de santé et ses attentes. Chez une personne active, qui a besoin de force dans son bras pour travailler ou pour ses loisirs, la réinsertion est en général proposée. Chez une personne peu demandeuse de force, ou lorsque les risques d'une opération sont élevés, le traitement sans opération est une option raisonnable.
Le délai compte
La réinsertion est plus simple et plus sûre dans les deux à trois premières semaines. Ensuite, le tendon continue de remonter, le muscle se raccourcit et des adhérences se forment : ramener le tendon jusqu'à l'os devient difficile. Passé quelques semaines, la réinsertion reste souvent possible, mais elle demande parfois une greffe de tendon pour combler la distance, avec un geste plus long et une récupération plus incertaine. C'est pourquoi il vaut mieux consulter rapidement après l'accident, sans attendre que la douleur passe.
Le traitement sans opération
Il consiste à soulager la douleur les premiers jours, à garder le coude mobile, puis à reprendre progressivement les activités, avec l'aide d'un kinésithérapeute si besoin. Il n'est pas nécessaire d'immobiliser le coude.
En quelques semaines, l'extrémité du tendon se colle sur le brachial. Le coude retrouve toute sa mobilité : il se plie et s'étend complètement, et l'avant-bras tourne normalement, grâce aux autres muscles. La déformation du bras reste visible.
Le prix à payer est une perte de force. Dans une étude biomécanique de référence, les patients non opérés avaient perdu environ 30 % de leur force pour plier le coude et 40 % pour tourner la paume vers le haut3. D'autres séries retrouvent une perte plus modeste pour plier le coude, mais confirment la perte de force en rotation4. Cette faiblesse se ressent surtout dans les efforts répétés : dévisser, utiliser un tournevis, porter paume vers le haut. Beaucoup de patients s'en accommodent bien dans la vie courante ; elle gêne davantage les travailleurs de force et les sportifs.
La réinsertion du tendon
L'opération consiste à ramener le tendon sur la tubérosité du radius et à le fixer solidement dans l'os, pour qu'il y cicatrise. Elle rend au biceps son rôle et l'essentiel de sa force.
Les étapes
Le plus souvent, l'opération se fait par une incision de quelques centimètres au pli du coude. Le chirurgien retrouve l'extrémité du tendon, la nettoie de sa partie effilochée, puis la renforce avec des fils très résistants passés plusieurs fois dans ses derniers centimètres. En tirant sur ces fils, coude plié pour qu'il n'y ait pas de tension, il ramène le tendon jusqu'à son attache, prépare l'os et l'y fixe.
Les techniques de fixation
Plusieurs moyens permettent de fixer le tendon dans l'os :
- des ancres, petites vis enfouies dans l'os d'où sortent des fils qui plaquent le tendon contre la tubérosité ;
- un endobouton, petite plaquette de titane qui traverse le radius par un tunnel étroit et se bloque de l'autre côté de l'os, tenant le tendon tiré dans une petite cavité creusée dans la tubérosité ;
- une vis d'interférence, qui coince le tendon dans cette cavité ;
- des sutures transosseuses, fils passés à travers l'os par de petits trous et noués dessus, qui demandent une seconde incision à l'arrière de l'avant-bras.
Aucune technique n'a montré de supériorité nette sur les autres en termes de mobilité et de force5. Dans un essai comparant une incision unique avec ancres et deux incisions avec sutures transosseuses, les résultats à deux ans étaient comparables ; la technique à deux incisions donnait un peu plus de force pour plier le coude, celle à incision unique davantage de troubles transitoires de la sensibilité de l'avant-bras6. Le choix dépend de l'ancienneté de la rupture, de la qualité du tendon et de l'habitude du chirurgien ; il est expliqué en consultation.
L'intervention
L'intervention a lieu à la Clinique Kantys Centre, à Nice, le plus souvent en ambulatoire, sous anesthésie du bras. Elle dure en général moins d'une heure, davantage lorsque la rupture est ancienne et qu'une greffe est nécessaire.
La récupération
Le tendon doit cicatriser dans l'os, ce qui demande plusieurs semaines. Pendant cette période, la fixation tient le tendon, mais elle ne doit pas être mise à l'épreuve par des efforts : c'est le principal enjeu des suites opératoires.
- Premières semainesLe bras est protégé ; le coude est mobilisé doucement, sans effort, selon les consignes données à la sortie. Aucun port de charge.
- Vers 6 semainesLe coude a retrouvé l'essentiel de sa mobilité. Les gestes légers de la vie courante reprennent.
- 2 à 3 moisDébut du renforcement musculaire progressif, avec le kinésithérapeute.
- 4 à 6 moisReprise des efforts de force, des travaux lourds et de la musculation. La force continue de s'améliorer jusqu'à un an.
La durée de l'arrêt de travail dépend du métier : quelques semaines pour un travail de bureau, plusieurs mois pour un travail de force.
Ces délais sont indicatifs : ils dépendent de la rupture, de la technique et des activités de chacun.
Les complications possibles
Elles sont peu fréquentes, et le plus souvent sans séquelle :
- une insensibilité ou des fourmillements de la face externe de l'avant-bras, par irritation d'un petit nerf de la peau qui passe au pli du coude. C'est la complication la plus fréquente, de l'ordre d'un patient sur dix avec une incision unique7 ; elle régresse en général en quelques semaines à quelques mois ;
- une paralysie du nerf interosseux postérieur, une branche du nerf radial qui passe tout près de la tubérosité et commande l'ouverture des doigts et du pouce. Elle est rare, et récupère le plus souvent en quelques mois ;
- des ossifications, de l'os qui se forme dans les tissus entre le radius et l'ulna et peut limiter la rotation de l'avant-bras, plus fréquentes avec la technique à deux incisions7 ;
- une nouvelle rupture, rare, le plus souvent lors d'un effort trop précoce, avant que le tendon n'ait cicatrisé dans l'os ;
- infection, hématome, raideur du coude.
Ces risques, et la façon de les limiter, sont discutés en consultation avant toute décision.
Questions fréquentes
Est-ce une urgence ?
Ce n'est pas une urgence au sens où il faudrait opérer dans la nuit. Mais il vaut mieux consulter dans les jours qui suivent l'accident : la réinsertion est plus simple et plus sûre dans les deux à trois premières semaines.
Je plie toujours mon coude : le tendon est-il vraiment rompu ?
Oui, c'est possible. C'est surtout le muscle brachial, situé sous le biceps, qui plie le coude. Une rupture du biceps distal se traduit donc moins par une impossibilité de plier le coude que par une perte de force, surtout pour tourner la paume vers le haut. Le test du crochet et l'échographie ou l'IRM permettent de trancher.
Peut-on vivre sans réparer le tendon ?
Oui. Le coude reste mobile et la douleur disparaît. En revanche, la force pour tourner la paume vers le haut reste diminuée, et le bras se fatigue plus vite dans les efforts répétés. Pour une personne peu demandeuse de force, c'est souvent bien toléré.
Et si la rupture date de plusieurs semaines ou de plusieurs mois ?
Une réinsertion reste souvent possible. Lorsque le tendon est trop remonté pour être ramené jusqu'à l'os, il peut être prolongé par une greffe de tendon. L'opération est plus longue et la récupération plus incertaine qu'après une réparation précoce.
L'autre bras risque-t-il de se rompre aussi ?
Une rupture de l'autre côté est possible mais peu fréquente. Arrêter de fumer et éviter les efforts brutaux bras pliés réduisent le risque.
Quand pourrai-je reprendre la musculation ou un travail de force ?
En général vers quatre à six mois après la réinsertion, une fois le tendon solidement cicatrisé dans l'os et la force musculaire en grande partie récupérée. Reprendre trop tôt expose à une nouvelle rupture.