Qu'est-ce que c'est ?
L'humérus est l'os du bras. Sa partie haute, dite proximale, forme la tête qui s'articule avec l'omoplate. Juste en dessous se trouvent deux reliefs osseux, les tubérosités (ou tubercules), sur lesquels s'attachent les tendons de la coiffe des rotateurs, puis une zone plus fine, le col chirurgical, qui rejoint le corps de l'os.
Une fracture peut séparer ces différentes parties : la tête, l'une ou l'autre tubérosité, le corps de l'os. Elle est dite non déplacée quand les fragments restent en place, et déplacée quand ils s'écartent ou basculent. Le nombre de fragments et leur déplacement guident le traitement. Parfois, la tête sort aussi de l'articulation : c'est une fracture-luxation.
Qui est concerné ?
Elle survient surtout chez les personnes âgées, dont les os sont fragilisés par l'ostéoporose, après une simple chute de leur hauteur sur le bras ou l'épaule. Chez les plus jeunes, elle fait suite à un traumatisme violent : accident de la route, chute de vélo ou de ski.
Symptômes
- une douleur vive de l'épaule après la chute ;
- une impossibilité de bouger le bras, que l'on soutient avec l'autre main ;
- un gonflement, puis un gros hématome qui descend sur le bras, le coude et parfois le thorax dans les jours suivants. Il est impressionnant mais habituel.
Signalez au médecin un engourdissement du moignon de l'épaule ou de la main, une faiblesse ou une froideur de la main : un nerf ou un vaisseau peut avoir été touché.
Les examens
Des radiographies de l'épaule confirment la fracture et montrent son déplacement. Si une opération est envisagée, un scanner précise le nombre de fragments et leur position, pour choisir la technique.
Traitement sans chirurgie
La majorité des fractures de l'humérus proximal se soignent sans opération : toutes celles qui sont peu ou pas déplacées, et une bonne partie des fractures déplacées, en particulier chez les personnes âgées. Dans un grand essai britannique portant sur des fractures déplacées du col de l'humérus, les patients opérés n'avaient pas un meilleur résultat, deux ans plus tard, que ceux traités sans chirurgie1.
Le bras est d'abord immobilisé dans une écharpe, coude au corps, le temps que la douleur diminue et que la fracture commence à se stabiliser. Une fois ce délai passé, et seulement sur l'avis du chirurgien, l'épaule est remise en mouvement, d'abord doucement, puis avec un kinésithérapeute. Bouger au bon moment est essentiel pour éviter que l'épaule ne s'enraidisse.
Des radiographies de contrôle vérifient que la fracture ne se déplace pas pendant les premières semaines.
La chirurgie
Quand opérer ?
Une opération se discute lorsque la fracture est très déplacée, qu'une tubérosité s'est détachée et a migré, que la tête est sortie de l'articulation, ou chez une personne jeune et active. La décision tient compte de l'âge, de la qualité de l'os, de l'état de santé et des besoins de chacun.
Fixer la fracture
Lorsque les fragments peuvent être remis en place et que l'os est de bonne qualité, ils sont fixés :
- par une plaque vissée, posée sur le côté de l'humérus ;
- ou par un clou centromédullaire, glissé à l'intérieur de l'os depuis le sommet de l'épaule, par une petite incision.
Remplacer l'articulation
Chez les personnes âgées, lorsque la tête est éclatée en plusieurs fragments et ne peut pas être reconstruite, une prothèse inversée permet de retrouver une épaule indolore et utile. Les tubérosités, qui portent les tendons, sont refixées autour de la prothèse. Leur bonne consolidation améliore la mobilité et la satisfaction des patients2,3.
L'intervention a lieu à la Clinique Kantys Centre, à Nice, sous anesthésie générale associée le plus souvent à une anesthésie du bras.
La récupération
Une fracture de l'humérus proximal met en général six à huit semaines à consolider, mais la récupération de l'épaule prend plusieurs mois. La rééducation, d'abord douce puis plus active, est la clé du résultat : elle évite la raideur et redonne de la force. Il est fréquent de garder une petite perte de mobilité, souvent peu gênante au quotidien.
Les complications possibles
- raideur de l'épaule, la plus fréquente ;
- déplacement secondaire de la fracture, ou consolidation en mauvaise position ;
- absence de consolidation (pseudarthrose) ;
- nécrose de la tête de l'humérus, quand sa vascularisation a été interrompue ;
- après une opération : gêne liée au matériel, infection, plus rarement atteinte d'un nerf.
Questions fréquentes
Faut-il toujours opérer une fracture de l'épaule ?
Non. La majorité des fractures de l'humérus proximal se soignent sans opération, avec une écharpe puis une rééducation. La chirurgie est réservée aux fractures très déplacées ou à des situations particulières.
Puis-je bouger mon épaule ?
Seulement quand le chirurgien vous l'autorise. Bouger trop tôt peut déplacer la fracture ; trop tard, l'épaule risque de s'enraidir.
Pourquoi mon bras est-il devenu bleu jusqu'au coude ?
C'est l'hématome de la fracture, qui descend sous la peau avec la pesanteur. Il est habituel et disparaît en quelques semaines.
Retrouverai-je une épaule normale ?
La plupart des patients retrouvent une épaule indolore et utile pour le quotidien. Une petite perte de mobilité ou de force peut persister, en particulier après une fracture complexe.