Qu'est-ce que c'est ?
Au sommet de l'épaule, le bout de la clavicule s'articule avec l'acromion, la pointe osseuse de l'omoplate : c'est l'articulation acromio-claviculaire. Elle est tenue par deux groupes de ligaments :
- les ligaments acromio-claviculaires, qui entourent l'articulation elle-même ;
- les ligaments coraco-claviculaires, plus solides, qui suspendent la clavicule à la coracoïde, une autre pointe osseuse de l'omoplate, située plus bas et en avant.
Lors d'une chute directe sur le sommet de l'épaule, typiquement à vélo, à ski, au rugby, au judo ou à cheval, l'épaule est enfoncée vers le bas et ces ligaments peuvent être étirés ou rompus : c'est la disjonction acromio-claviculaire, une entorse et non une fracture.
Plusieurs stades de gravité
On distingue plusieurs stades, selon les ligaments touchés et le déplacement de la clavicule (classification de Rockwood) :
- Stade I : les ligaments sont étirés, sans déplacement ;
- Stade II : les ligaments acromio-claviculaires sont rompus, la clavicule se déplace légèrement ;
- Stade III : les ligaments coraco-claviculaires sont aussi rompus. Le bout de la clavicule fait saillie au-dessus de l'épaule ;
- Stades IV à VI : déplacements plus importants, vers l'arrière ou très vers le haut, avec arrachement des muscles qui s'attachent sur la clavicule. Ils sont plus rares.
En réalité, c'est surtout l'épaule qui tombe sous le poids du bras, alors que la clavicule reste en place : la clavicule paraît ainsi remonter.
Symptômes
- une douleur au sommet de l'épaule, réveillée par les mouvements du bras, en particulier en le portant devant soi ou vers l'autre épaule ;
- un gonflement et parfois un hématome à cet endroit ;
- dans les formes déplacées, une bosse au sommet de l'épaule : le bout de la clavicule, qui s'enfonce quand on appuie dessus et remonte quand on relâche, comme une touche de piano.
Les examens
Des radiographies des deux épaules, comparées, mesurent le déplacement de la clavicule et classent la disjonction. Une incidence prise de profil vérifie que la clavicule n'est pas partie vers l'arrière. Elles éliminent aussi une fracture associée.
Traitement sans chirurgie
Les stades I et II se traitent sans opération, comme une entorse : écharpe pendant quelques jours à quelques semaines pour le confort, glace, antalgiques, puis rééducation dès que la douleur le permet. L'épaule retrouve en général toute sa fonction.
Le stade III fait débat. Le plus souvent, un traitement sans opération est proposé en première intention : la bosse persiste, mais la plupart des patients retrouvent une épaule indolore et fonctionnelle. Dans un essai canadien portant sur des disjonctions complètes (stades III à V), les patients opérés par plaque à crochet avaient une meilleure position de la clavicule sur la radiographie, mais pas de meilleur résultat fonctionnel à deux ans ; ceux traités sans chirurgie avaient récupéré plus vite au début et avaient été moins souvent réopérés1.
La chirurgie
Quand opérer ?
Une opération se discute pour les stades IV à VI, pour certains stades III chez des sportifs ou des travailleurs qui sollicitent beaucoup leurs bras au-dessus de la tête, et en cas de douleur ou de gêne persistante après un traitement bien conduit.
Les techniques
Le principe est de remettre la clavicule en place et de la maintenir le temps que les ligaments cicatrisent :
- pour une disjonction récente, la clavicule est souvent fixée à la coracoïde par un système de deux petits boutons métalliques reliés par des fils très résistants, l'endobouton coraco-claviculaire, qui supplée les ligaments rompus. L'intervention peut se faire sous arthroscopie ;
- pour une disjonction ancienne, les ligaments n'ont plus de capacité de cicatrisation : on les reconstruit avec une greffe de tendon, c'est une ligamentoplastie ;
- d'autres techniques existent, comme une plaque à crochet, qui doit être retirée après quelques mois.
L'intervention a lieu à la Clinique Kantys Centre, à Nice.
La récupération
Sans opération, la douleur diminue en quelques semaines et l'épaule est rééduquée progressivement ; le retour au sport dépend du stade et de l'activité. Après une opération, le bras est immobilisé quelques semaines pour protéger la fixation, puis la rééducation reprend progressivement ; les sports de contact attendent plusieurs mois.
Les complications possibles
- douleur persistante ou arthrose de l'articulation acromio-claviculaire, avec le temps ;
- bosse persistante, sans gêne le plus souvent ;
- après une opération : perte partielle de la correction, gêne ou rupture du matériel, fracture autour d'un tunnel osseux, infection.
Questions fréquentes
Est-ce une fracture ?
Non : c'est une entorse, une lésion des ligaments qui relient la clavicule à l'omoplate. Une radiographie vérifie qu'il n'y a pas de fracture associée.
La bosse va-t-elle disparaître ?
Dans les formes déplacées traitées sans opération, la bosse persiste en général. Elle est le plus souvent sans conséquence sur la fonction de l'épaule.
Faut-il opérer une disjonction de stade III ?
Pas systématiquement. Le traitement sans opération donne souvent de bons résultats. La chirurgie se discute selon l'activité, en particulier les sports et métiers qui sollicitent les bras au-dessus de la tête, et selon l'évolution.
Quand pourrai-je reprendre le sport ?
Cela dépend du stade et du traitement : quelques semaines pour une entorse légère, plusieurs mois après une opération, en particulier pour les sports de contact.