Qu'est-ce que c'est ?
La clavicule relie le sternum à l'épaule. Comme un arc-boutant, elle tient l'épaule à distance du thorax. Elle se casse le plus souvent lors d'une chute sur le moignon de l'épaule : à vélo, à ski, au rugby, ou lors d'une chute à cheval.
Les fractures du milieu de la clavicule
Huit fractures sur dix touchent la partie moyenne de l'os, là où il est le plus fin. Le trait peut être simple, avec deux fragments, isoler un troisième fragment en forme de coin, ou faire éclater l'os en plusieurs morceaux après un choc violent.
Le déplacement
Le fragment côté sternum est tiré vers le haut par un muscle du cou, tandis que l'épaule tombe sous le poids du bras et glisse en avant. Les fragments peuvent rester en contact, ne plus se toucher, ou chevaucher : la clavicule se raccourcit alors. Plus le déplacement et le raccourcissement sont importants, plus la consolidation est lente et incertaine.
Les fractures proches de l'épaule
Près de l'épaule, la clavicule est suspendue à une pointe osseuse de l'omoplate, la coracoïde, par deux ligaments. Tout dépend alors de l'endroit où passe le trait par rapport à eux. Si les ligaments tiennent toujours la clavicule, la fracture est stable et consolide le plus souvent sans opération. S'ils ne la tiennent plus, le fragment côté sternum remonte : la fracture est instable et consolide mal sans opération.
Symptômes
- une douleur vive à l'avant de l'épaule, aggravée par les mouvements du bras ;
- une bosse ou une déformation sous la peau, au niveau de la fracture ;
- une épaule qui tombe en avant ; on soutient spontanément le bras ;
- un hématome dans les jours qui suivent.
Consultez en urgence si la peau est très tendue ou blanche au-dessus d'un fragment, en cas de plaie, d'engourdissement ou de faiblesse de la main, ou de difficulté à respirer.
Les examens
Une radiographie de la clavicule suffit en général. Elle montre l'endroit du trait, le nombre de fragments, le déplacement et le raccourcissement. Un scanner est parfois demandé pour les fractures proches de l'épaule ou complexes.
Traitement sans chirurgie
La plupart des fractures de la clavicule consolident sans opération. La fracture n'est pas remise en place : le bras est simplement soutenu par une écharpe les premières semaines, pour le confort, et l'os se répare seul, même si les fragments sont déplacés.
La consolidation passe par plusieurs étapes :
Vers un mois, le cal tient déjà la fracture et la douleur diminue nettement, même s'il ne se voit pas encore sur la radiographie. Une boule persiste souvent sous la peau, et la clavicule garde la position dans laquelle elle a consolidé.
Quand la fracture ne consolide pas
Parfois, les fragments ne se soudent pas : c'est la pseudarthrose. Les bords de la fracture se résorbent, puis se referment chacun de leur côté : la clavicule reste en deux morceaux. Elle est plus fréquente quand les fragments sont très déplacés, quand l'os a éclaté, ou chez les fumeurs. Une fois installée, elle ne se soude plus d'elle-même et se traite chirurgicalement si elle est gênante.
La chirurgie
Quand opérer ?
Une opération se discute notamment :
- lorsque les fragments du milieu de la clavicule ne se touchent plus, ou que la clavicule est raccourcie de plus de 15 à 20 mm ;
- pour les fractures instables proches de l'épaule ;
- lorsque la peau est menacée par un fragment, en cas de fracture ouverte ou d'atteinte d'un nerf ou d'un vaisseau ;
- en cas de pseudarthrose gênante ;
- chez certains sportifs ou travailleurs manuels, pour une reprise plus rapide.
Dans un essai canadien portant sur des fractures déplacées du milieu de la clavicule chez l'adulte actif, la fixation par plaque a réduit le risque de pseudarthrose (2 cas sur 62 opérés, contre 7 sur 49 traités sans chirurgie) et amélioré la fonction de l'épaule pendant la première année1. La chirurgie a aussi ses inconvénients : cicatrice, zone d'insensibilité sous la cicatrice, gêne liée au matériel.
Les techniques
- La plaque vissée : par une incision au-dessus de la clavicule, les fragments sont remis en place et fixés par une plaque, avec trois vis de chaque côté de la fracture.
- La vis intramédullaire : une vis est glissée à l'intérieur de l'os, à travers la fracture, par une petite incision près de l'épaule ; elle sert de tuteur.
- Pour les fractures proches de l'épaule : une plaque faite pour le bout de la clavicule, ou un système de boutons reliés par des fils très résistants, l'endobouton coraco-claviculaire, qui remplace les ligaments rompus.
L'intervention a lieu à la Clinique Kantys Centre, à Nice.
La récupération
Avec ou sans opération, l'écharpe est portée les premières semaines pour le confort, et l'épaule est remise en mouvement progressivement, selon la douleur et les consignes du chirurgien. Les activités sans effort reprennent en quelques semaines ; le port de charges et les sports de contact attendent la consolidation, contrôlée par radiographie.
Les complications possibles
- pseudarthrose, plus fréquente sans opération lorsque la fracture est très déplacée ;
- consolidation en position raccourcie, avec une bosse visible et parfois une gêne de l'épaule ;
- après une opération : gêne liée à la plaque sous la peau, qui peut conduire à la retirer une fois la fracture consolidée, zone d'insensibilité sous la cicatrice, infection, plus rarement déplacement du matériel.
Questions fréquentes
Faut-il opérer une fracture de la clavicule ?
Pas le plus souvent. La majorité consolident avec une simple écharpe. L'opération se discute pour les fractures très déplacées ou raccourcies, certaines fractures proches de l'épaule, ou en cas de complication.
La bosse va-t-elle disparaître ?
Elle diminue avec le remodelage de l'os, pendant six mois à un an, mais une petite boule persiste souvent sous la peau. Elle est le plus souvent sans conséquence.
Faudra-t-il retirer la plaque ?
Pas systématiquement. Elle peut être retirée une fois la fracture consolidée si elle gêne, par exemple sous la bretelle d'un sac ou d'une ceinture de sécurité.
Quand pourrai-je reprendre le sport ?
Les sports sans contact reprennent progressivement quand la douleur le permet. Les sports de contact et à risque de chute attendent la consolidation, vérifiée sur la radiographie.